← 急診醫學教學筆記
典型情境： 14 歲男孩因「在家砸東西、攻擊母親」被送來急診，到院後踱步、握拳、對指令無法配合 ；母親說「這兩天怪怪的、晚上不睡」。分診想直接掛「行為問題」轉精神科——但仔細看：體溫 38.1°C、心跳 122、講話語無倫次、答非所問、注意力抓不住 。一句話定位： 急性激躁（acute agitation）是「共同終點」而非診斷。它可以來自行為／精神病因（親子衝突、躁症、精神病、物質），也可以是器質性譫妄的外顯 （感染、中毒、癲癇、代謝、疼痛、頭部外傷）。急診的第一刀不是選鎮靜藥，而是在證明不是器質性之前，把激躁當器質性處理 ——尤其是意識波動、生命徵象異常、視幻覺、極端年齡或發展障礙者。處置原則：非藥物降階優先 → 依病因選藥 → 優先口服（安全許可下再考慮肌注／靜脈）→ 安全許可時給藥前顧 ECG 與器質篩檢 。
一、流行病學
兒少行為健康急診就診上升 ：美國兒少因精神／行為主訴的急診就診與住院於 2000s–2010s 顯著增加——例如 2006–2011 年間，兒童因精神疾病的住院增加近 50% （同期全因住院並未同幅上升）。共病是常態 ：約 2/3 的精神疾病患者至少合併一項非精神科身體疾病——激躁背後藏著內科病並不罕見。自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disorder, ASD）是高風險族群 ：文獻回顧顯示 0–17 歲 ASD 兒少到急診 的機會達無 ASD 者的 30 倍 ；ASD 兒少的急診就診有 13% 為精神／行為主訴，無 ASD 者僅約 2% （Lytle 等，J Clin Psychiatry 2018 回顧；精神主訴比例原始數據見 Kalb 2012）。這群病人也更常重複就診、更常收住院。激躁的病因分佈廣 ：親子衝突、物質中毒／戒斷、躁症或精神病、以及潛在器質性疾病 都可能是同一個「激躁」的源頭。標準化流程能減少約束 ：某兒童醫院導入標準化兒少激躁處置流程後，嚴重激躁的一線藥物（olanzapine 或 droperidol）使用率由 8% 升至 88% 、平均物理約束時間由 173 分縮短為 71 分（Hoffmann 等，Pediatrics 2023，品質改善研究）。
二、疾病腳本三要素（激躁作為「表現」）
誘發條件 / 典型脈絡（Enabling）
發展／精神科基礎 ：ASD 或智能障礙、既有精神科診斷（躁症、精神病、憂鬱、焦慮、干擾行為障礙）、過去激躁史。物質 ：酒精／benzodiazepine 戒斷、興奮劑中毒、合成大麻素／卡西酮、PCP、opioid 戒斷。🚨 器質性誘因（最容易被漏） ：感染（含 UTI、呼吸道感染）、便秘／尿滯留、癲癇（ASD 病人癲癇共病率偏高）、疼痛（牙痛、中耳炎）、頭部外傷、代謝紊亂（低血糖、電解質異常、高血氨）、中毒、缺氧。情境誘因 ：親子／學校衝突、環境刺激過載（尤其 ASD）、睡眠剝奪。
病理機轉（Fault）
激躁是多條路徑匯流的共同行為終點 ：邊緣系統—前額葉調控失衡的外顯，而「失衡」的上游可以是精神疾病，也可以是急性腦功能失調（譫妄） 。
器質那一側 = 譫妄的機轉 ：急性、波動性的意識與注意力障礙，由全身性病因（感染、代謝、中毒、缺氧、藥物）擾動大腦網絡而來——這也是為什麼兒少激躁在證明不是器質性之前，應比照譫妄處理 （IACAPAP 明言 ASD 病人的激躁應視為醫療病因 until proven otherwise，此原則可外推到所有兒少激躁）。
臨床表現 / 後果（Consequences）
對自己或他人構成立即風險 ：自傷、攻擊、衝動；需要 containment 與 de-escalation。
影響評估本身：無法配合病史與檢查 → 更需旁證（照顧者、學校）與結構化觀察。
過度或不當的約束／鎮靜本身帶來風險（藥物不良反應、外傷、情緒創傷、窒息、橫紋肌溶解）——所以介入要恰到好處 ，不是越重越好。
三、核心：行為性／精神性 vs 器質性（譫妄）對照
這是本主題的重心。「激躁」的鑑別不是先分「哪一種精神病」，而是先分「器質 vs 功能」。 任一「器質欄」紅旗出現，就先走器質流程（下表整合 IACAPAP 與 Tintinalli 的器質 vs 功能鑑別）。
特徵 行為性／精神性（functional） 🚨 器質性／譫妄（organic）
起始與進展 較漸進、有前導脈絡 急性、突發、波動（waxing/waning） 意識／注意力 清楚、可對話 意識波動、注意力抓不住、定向障礙 生命徵象 通常正常 常異常 （發燒、心搏過速、血氧低）幻覺型態 多為聽幻覺 多為視幻覺 （也見於中毒） focal 神經學 通常無 可能有 （局部無力、步態、瞳孔、眼震）年齡／病史 常有精神科病史 極端年齡、內科病、新加／增量藥物、毒物暴露 語言表現 pressured speech＋flight of ideas（躁症）；echolalia／word salad（精神病） 語無倫次隨意識起伏、命名困難
⚠️ 最常見的陷阱 把發燒、意識波動、視幻覺的兒少當「行為問題」直接轉精神科。視幻覺 ＋ 生命徵象異常 ＋ 急性波動 ＝ 器質，直到證明並非如此。
兒少急性激躁病人
Pediatric acute agitation
① 非藥物降階優先 De-escalation first
降低環境刺激・移除危險物・兩臂距離連續觀察
器質紅旗？ Organic red flag?
急性波動意識・生命徵象異常・視幻覺（vs 聽幻覺）
focal 神經徵象・極端年齡／發展障礙
有 Yes
無 No
器質／譫妄路徑
Organic / delirium pathway
• 找病因（DELIRIUM 字訣）
• 環境措施優先，藥物慎選
• 疑譫妄 ✗ diphenhydramine
行為／精神路徑
Behavioral / psychiatric pathway
• 依病因特定處置
•（躁症・精神病・物質・衝突）
• 仍先非藥物降階
② 給藥前盡量完成（安全許可下）
ECG（QTc）・toxidrome・acetaminophen＋salicylate・血糖／氨
③ 依病因選藥 Etiology-based agent
譫妄
物質
發展障礙／ASD
精神科
不明
五分支的非藥物＋藥物各異（見核心對照表）
④ 用藥安全紅線 Medication safety lines
優先 PO → SL；安全風險高／已有 IV 時依病因選 IM／IV
IM olanzapine ✗ IM benzodiazepine（低血壓／心搏過緩）
Haloperidol 青少年 EPS 風險高（抗膽鹼藥防 dystonia；疑譫妄慎用）
化學鎮靜可儘速取代物理約束；約束期間 1:1 觀察，警覺 rhabdomyolysis／asphyxia
圖 1．兒少急性激躁急診決策流程——先分「器質 vs 功能」，再走給藥前準備（安全許可下）、依病因選藥、守用藥安全紅線。
四、鑑別診斷（依病因分類，決定處置路徑）
IACAPAP 把兒少激躁依病因分五類 ，每類的非藥物與藥物介入不同——這也是「先分類再選藥」的臨床邏輯：
譫妄（器質性） ：找病因為主；環境措施優先；用藥慎選（見第五段警告）。物質中毒／戒斷 ：辨識物質、聯繫毒物中心；酒精／BZD 急性戒斷可致命 須立即穩定。發展障礙／ASD ：醫療病因 until proven otherwise （便秘、感染、癲癇、疼痛、UTI）；主動考慮 catatonia；感官友善措施優先。明確精神科診斷 ：針對該精神疾病特定治療（躁症、精神病等）。病因不明 ：行為與環境降階＋依嚴重度分層用藥。
📌 器質病因速記（改編 DELIRIUM 字訣） D rugs 藥物／中毒、E lectrolytes 電解質／血糖／氨、L ack of drugs 戒斷／止痛不足、I nfection 感染、I ntracranial 顱內（出血／腫瘤／癲癇／頭部外傷）、U rinary／fecal 尿滯留／便秘、M etabolic-呼吸 缺氧／高碳酸。兒少加一條：非意外傷害（NAT） 與攝入（ingestion） 。
五、急診處置重點
（1）非藥物降階優先（always first）
降低環境刺激（燈光、噪音、人流）、移除危險物品、至少兩臂距離的連續觀察 。
提供飲食／座位、依親子關係決定家屬留或離、以簡單語言與平靜語調自我介紹。
ASD 專屬 ：平板、fidget／感官工具、加重毯、噪音消除耳機、就診 storyboard；能不用藥就先降階。
（2）給藥前盡量完成的四件事（安全許可下）
先安全，再檢查： 下列四項應在安全許可 時於給藥前完成；但若病人對自己或他人有立即危險、或無法安全採檢 ，不可為了 ECG／抽血延誤必要的鎮靜——先確保 ABC 與環境安全、做快速血糖 與必要鎮靜，待病人穩定後再補齊 ECG 與其餘檢查。
12-lead ECG ：基線 QTc 與傳導（多數鎮靜藥延長 QTc）。Toxidrome 評估 ：抗膽鹼、salicylate、擬交感。攝入篩檢 ：acetaminophen＋salicylate level（自述常不可靠）。代謝快篩 ：血糖、必要時 ammonia（高血氨可致意識改變）。
用藥證據補充： 兒少急診一線傾向第二代抗精神病藥 ——olanzapine ODT（口溶錠）為可行時的口服首選、無法配合才 IM。Droperidol 亦有證據支持；某院前兒童急性行為障礙的前瞻研究顯示中位鎮靜時間 14 分鐘、不良事件約 8% （8/102；低血壓多為無症狀、dystonia、呼吸抑制各數例），成功鎮靜率 87%（Page 等，Prehosp Emerg Care 2019）。
（3）依病因選藥（IACAPAP 摘要）
病因 非藥物 藥物（先 PO 再 IM）
譫妄 人員一致、床邊定向、白天開窗、集中照護 PO：quetiapine／risperidone／clonidine；IM：olanzapine／chlorpromazine；IV：haloperidol（🚨 lorazepam 僅限酒精／BZD 戒斷、catatonia、癲癇等特定情形——一般譫妄避免 benzodiazepine，會惡化） 物質中毒／戒斷 飲食、家屬去留 不明物質：lorazepam ± haloperidol；PCP：lorazepam；酒精／BZD 戒斷：lorazepam ± haloperidol；opioid 戒斷：clonidine 或替代治療 ASD／發展障礙 感官工具、storyboard 現有藥追加一劑；PO：clonidine；PO／IM：diphenhydramine 或抗精神病藥 明確精神科診斷 飲食、家屬去留 針對該精神疾病特定治療 不明 行為／環境降階 中度：diphenhydramine／lorazepam／olanzapine；重度：chlorpromazine 或 haloperidol＋lorazepam／olanzapine
（4）用藥安全紅線
優先 offer 口服 （含可溶錠、舌下）：可合作、無立即危險時 PO / ODT 優先 ；安全風險高或已有 IV access 時，依病因與監測條件選 IM 或 IV（如需可滴定藥物、處理癲癇／戒斷）。🚨 IM olanzapine 不可與 IM benzodiazepine 併用 （bradycardia、hypotension）。疑譫妄避免 benzodiazepine ：BZD 會惡化多數譫妄，僅用於酒精／BZD 戒斷、catatonia、癲癇等特定情形；年幼／發展遲緩兒童另可能出現 paradoxical reaction 與呼吸抑制。Haloperidol 在青少年 EPS（尤其 dystonia）風險高、且延長 QTc ：EPS 高風險或曾有 dystonia 時可考慮併 prophylactic anticholinergic（diphenhydramine／benztropine）——但疑譫妄、抗膽鹼 toxidrome、尿滯留時避免或謹慎使用 抗膽鹼藥。疑譫妄慎用 diphenhydramine （抗組織胺可惡化譫妄）。
（5）物理約束的定位
化學鎮靜可儘速取代物理約束 ；物理約束期間需 1:1 觀察 ，警覺 橫紋肌溶解與窒息 ；IM 給藥後重新評估是否還需約束。約束是暫時保護手段，不是處置終點——目標永遠是找到並處理病因。
六、記憶小訣竅
「激躁先想器質」 ：兒少急性激躁 ＝ 器質病因 until proven otherwise，尤其 ASD、極端年齡、意識波動者。視器聽功 ：視 幻覺偏器 質；聽 幻覺偏功 能（精神病）。但幻覺型態單獨不足以分流 ——聽幻覺也見於譫妄／中毒／癲癇，須合併「急性波動＋生命徵象異常＋focal 神經」一起判讀。先口再肌（PO before IM） ：可合作、無立即危險時優先 PO／ODT；但安全風險高或已有 IV access 時，依病因與監測改走 IM／IV （勿被途徑順序綁死）。打針前先看心電圖（安全許可下） ：ECG（QTc）＋toxidrome＋acetaminophen／salicylate＋血糖／氨；但立即危險時先鎮靜、事後補齊，勿為採檢延誤。兩個禁忌配對 ：① IM olanzapine ✗ IM benzo；② 疑譫妄 ✗ diphenhydramine。Haloperidol 給青少年 → 可配抗膽鹼藥防 dystonia （但疑譫妄／抗膽鹼 toxidrome／尿滯留時避免抗膽鹼藥）。ASD 激躁三問 ：便祕了嗎？痛在哪（牙／耳／尿）？是不是 catatonia？
七、參考文獻
指引與教科書
IACAPAP Mroczkowski MM, Fader RP. Child and Adolescent Psychiatric Emergencies (Chapter C4.6). In: Rey JM, et al., eds. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. 2nd ed. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2025. iacapaptextbook2.com Textbook Tintinalli JE, et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill; 2020.（兒童精神科急診評估：器質 vs 功能鑑別；兒童急性躁動藥物與約束時序）AAP/ACEP 2023 American Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians. The Management of Children and Youth With Pediatric Mental and Behavioral Health Emergencies. Pediatrics. 2023;152(3):e2023063256. doi:10.1542/peds.2023-063256
臨床研究
QI Hoffmann JA, Krass P, Rodean J, et al. Standardizing and Improving Care for Pediatric Agitation Management in the Emergency Department. Pediatrics. 2023;152(1):e2022059586. doi:10.1542/peds.2022-059586 Droperidol Page CB, Parker LE, Rashford SJ, et al. A Prospective Study of the Safety and Effectiveness of Droperidol in Children for Prehospital Acute Behavioral Disturbance. Prehosp Emerg Care. 2019;23(4):519–526. doi:10.1080/10903127.2018.1542473 ASD·ED Lytle S, Hunt A, Moratschek S, Hall-Mennes M, Sajatovic M. Youth With Autism Spectrum Disorder in the Emergency Department. J Clin Psychiatry. 2018;79(3):17r11506. doi:10.4088/JCP.17r11506 （回顧：ASD 兒少到急診達 30 倍、13% vs <2% 精神主訴；後者原始數據：Kalb LG, et al. Pediatr Emerg Care. 2012;28(12):1269–1276）
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