急診泌尿 · 血管 · 臨床整理

尿路結石急性疼痛與治療
Renal Colic：止痛、排石，與不能漏的 AAA

急診臨床參考整理｜ 2026-07-13 ｜供醫療專業人員參考
主要依據：Tintinalli 9/e、EAU Urolithiasis Guideline、SUSPEND 2015、ESVS 2024（見文末參考文獻）

一句話定位：輸尿管結石急性阻塞 → 腎積水（hydronephrosis）牽張腎包膜與 Gerota 筋膜 → 內臟性絞痛（flank→groin）＋血尿；診斷靠無顯影電腦斷層（NCCT），治療以 NSAID 為第一線止痛，再依結石大小／位置決定排石與去留。但在下這個「良性」診斷前，凡年長（尤其 ≥50–60 歲）、有血管危險因子（吸菸／已知腹主動脈瘤 AAA）、首發而無結石病史、或任何一次低血壓／暈厥者，必須先排除 AAA——腎結石正是破裂／擴張 AAA 最常見的誤診。

一、流行病學

美國盛行率 1994 → 2010：5.2% → 8.8%（男 10.6%／女 7.1%），與肥胖、糖尿病流行平行上升。
復發率高：2 年 11%／5 年 20%／10 年 31%／15 年 39%——首次結石者多數會再發。
結石組成：草酸鈣／磷酸鈣 80%（最常見）；Struvite 10%（女性＋反覆 UTI＋產尿素酶細菌，鹿角狀結石主因）；尿酸 10%（男性／痛風，KUB 不顯影但 NCCT 多可見、酸性尿）；胱胺酸 1%。真正連 NCCT 都可能不顯影的是純 indinavir 藥物結石。
約 75% 結石在診斷時位於遠端輸尿管，其中輸尿管膀胱交界（UVJ）是最常見的嵌頓狹窄處 → 典型 groin 放射痛，可 mimic 膀胱刺激症狀。

二、尿路結石的疾病腳本三要素

誘發脈絡（Enabling）

代謝／飲食：肥胖、代謝症候群、低尿量（脫水）、高鈉／高動物性蛋白飲食、痛風、原發性副甲狀腺亢進、長期臥床。家族史與既往結石史（復發率高）。藥物誘發：Indinavir（4–10%，radiolucent）、Topiramate、Triamterene、Acyclovir、Loop diuretics。

⚠️ 低鈣飲食悖論：過度限鈣反而增加結石——腸內鈣不足以結合草酸鹽，腸道草酸吸收上升。

病理機轉（Fault）

尿液過飽和（citrate、Mg 等抑制物不足）→ 結晶析出成石 → 移行至輸尿管急性阻塞。阻塞造成腎積水：腔內壓急升、腎盂與腎包膜牽張、輸尿管痙攣與 prostaglandin 介導的腎血流改變，共同造成內臟性絞痛，故病人坐立難安、翻滾（與腹膜炎的「不敢動」相反）。

🚨 單側急性阻塞多不會使 Cr 上升——健側腎可代償提高到其自身基線的 185%，故總體 Cr 可近乎正常。Cr 一旦上升 → 評估單一腎、雙側或高程度阻塞、既有慢性腎病、感染與容量不足。

臨床表現（Consequences）

絞痛（陣發、內臟性）：位置對應結石高度——上段→flank；中段→同側下前腹；下段／UVJ（75%）→ groin，可伴頻尿／急尿／解尿痛（3–24%，mimic UTI）。血尿：僅 85%（15% 無血尿不能排除結石）；肉眼血尿約 30%。噁心嘔吐 50%、交感反應（心搏過速、血壓偏高、盜汗）。仍可有反彈痛（29%）、腹壁緊張（61%）——不要因此就排除結石、也不要因此就排除更危險的病因。

三、【核心】尿路結石 vs AAA 的疾病腳本對照

這是本篇的重心：腎結石是破裂／擴張 AAA 最常見的誤診。兩者都可表現側腹／背痛，但一個多為良性自限、一個破裂死亡率 80%。先把 AAA 的腳本也擺出來對照。

AAA 三要素（壓縮版，供對照）

誘發：>60 歲男性、吸菸（最強因子，4×）、家族史（18% 一等親）、高血壓、結締組織病。機轉：主動脈壁中層退化 → 擴張（≥3 cm 即 AAA）→ 管壁張力上升（Laplace）→ 破裂（腹膜後型較緩、腹膜內型常猝死）。表現：突發腹／背／側腹劇痛（約 50% 撕裂感）、搏動性腫塊、低血壓／暈厥；經典三聯僅 1/3 具備、11% 否認疼痛、暈厥 10%；痛可出現在 flank／groin／單象限而酷似腎絞痛。

面向	尿路結石（renal colic）	AAA（破裂／擴張）
典型病人	30–60 歲，常有結石史	>60 歲男性、吸菸者
疼痛型態	絞痛、陣發、翻滾找不到姿勢（內臟痛）	突發、持續、撕裂感
疼痛部位	flank→groin（隨結石高度）	腹／背／側腹，可完全酷似腎絞痛
血壓	偏高（交感反應）；低血壓非預期	可低血壓／暈厥
搏動性腫塊	無	1/3 有（觸診陰性不能排除）
血尿	85%	可有（誤導！）
決定性檢查	無顯影 CT	床邊超音波看有無 AAA（Sn >90%）；穩定而疑破裂 → CTA
致命性	低（多自發排出）	破裂死亡率 80%

紅旗（先排 AAA 再談結石）：把年齡當連續風險而非硬閾值——≥50–60 歲新發 flank／腹背痛，尤其吸菸、已知 AAA 或曾主動脈修補／EVAR、家族史、周邊動脈疾病（PAD）；以及任一次低血壓或暈厥、搏動性腫塊、下肢缺血、無法解釋的貧血。命中就降低床邊主動脈超音波／CTA 的門檻。

關鍵限制：低血壓／暈厥不是單純腎絞痛的預期表現——一旦出現，先假定另有致命病因（破裂 AAA、敗血症、出血、異位妊娠），而非「短暫低血壓的結石」。床邊超音波能偵測 AAA 存在、但不能可靠判定是否破裂（多為腹膜後出血）：血流不穩＋已知／超音波證實 AAA＋高度懷疑破裂 → 啟動破裂 AAA 流程、直送手術，不為影像延誤；血流穩定或診斷未定 → 緊急 CTA。若為撕裂痛或脈搏／血壓不對稱，改走急性主動脈症候群路線（正常腹主動脈超音波不能排除胸主動脈剝離）。

四、鑑別診斷（「側腹痛＋血尿」這一群）

🚨 AAA／主動脈剝離：致命 mimicker，見上。
🚨 異位妊娠：所有育齡女性必驗 hCG。
腎／輸尿管其他：腎盂腎炎（發燒＋膿尿）、腎梗塞（腎動脈栓塞，腫脹＋血尿）、腎乳頭壞死。
腹內：膽絞痛、闌尾炎、憩室炎、腸阻塞、穿孔性潰瘍。
婦科／泌尿：卵巢扭轉、卵巢囊腫、睪丸扭轉、副睪炎。

診斷不確定就影像：臨床對「是不是結石」的判斷 20–70% 會錯；無顯影 CT 在 33% 病人找到其他診斷。有血管或其他腹症疑慮時，影像 protocol 應由鑑別診斷決定，別慣性只開 stone-protocol CT。

五、急診處置重點

5A. 結石的診斷

臨床懷疑＋血尿支持＋影像確認（血尿為 supportive、非 diagnostic；15% 結石無血尿）。
無顯影 CT 為金標準（標準劑量 Sn 94–97%／Sp 96–99%；低劑量對 >3 mm 且 BMI<30 相當）。孕婦首選超音波（MR urography 次選）。床邊超音波以「腎積水或可見結石」為陽性，整體 Sn 約 82%、較大（≥6 mm）族群約 90%——主要評估阻塞，不等於精確定位／量測。第 9 版已淘汰 IVP。
必做：尿液分析（評估感染線索，但不能單獨排除感染——結石本身可致無菌性膿尿）、育齡女性妊娠檢查、Cr。膿尿／亞硝酸鹽／發燒／全身症狀 → 送尿液培養（腎絞痛合併膿尿者約 36% 培養陽性）。
收治／會診警訊：阻塞性腎積水合併感染或敗血症、阻塞合併無尿、腎功能惡化、單一腎、無法控制的疼痛或嘔吐。

5B. 結石疼痛的常見治療藥物

藥物	劑量	定位與備註
Ketorolac（NSAID，第一線）	10–15 mg IV	抑制 COX／prostaglandin → 降腎血流、尿量、腔內壓與發炎痛。10／15／30 mg 止痛相近，加到 30 mg 不增效只增副作用；療程 ≤5 天、勿與其他 NSAID 併用。禁忌／慎用：NSAID 過敏、出血或潰瘍風險、腎功能不全、容量不足、高齡／低體重、妊娠後期。
Hydromorphone（鴉片類，次選／重痛）	先 0.5 mg IV 起、依疼痛／年齡／呼吸分次滴定	勿把 2 mg 當常規起始 bolus；監測鎮靜／呼吸速率／SpO₂。與 NSAID 併用具加成；morphine 亦可。
IV Lidocaine（選擇性 rescue／輔助，證據有限）	1.5 mg/kg（max 約 200 mg）緩慢 IV，over 20–30 分鐘	降低平滑肌張力＋降內臟痛傳入、opioid-sparing；證據不足以列為常規。連續 ECG／BP、神經症狀監測（麻木／耳鳴／暈眩即停）。慎用：顯著傳導阻滯、嚴重肝病、心衰／低灌流、併用其他鈉通道阻斷劑。
Ondansetron（止吐）	4–8 mg IV	疼痛＋opioid 常致嘔吐。
補液	僅補正脫水、正常飲水	第 9 版：強迫灌水（forced hydration）對止痛與排石皆無益，急性阻塞期強灌水反增腎盂壓與疼痛。

5C. 排石與去留（依大小／位置）

自發排出率：依大小、四週的歷史估計約為 <5 mm 98%／5–7 mm 60%／>7 mm 39%（CT 量測約為實際的 88%，需校正）；現行 EAU 較保守且納入位置——<5 mm 整體約 75%（遠端 <5 mm 可達約 89%）、≥5 mm 約 62%。決策採較保守數字，勿給「<5 mm 幾乎都會排」的絕對印象。
醫療排石療法（MET；Tamsulosin 0.4 mg PO QD × 最多 4 週）：最有證據的對象＝已確診、遠端輸尿管 5–10 mm、無併發症（無感染／腎功能惡化／難治疼痛）且可可靠追蹤者，屬 off-label、需知情同意。<5 mm 不常規使用（基線排出率高、增益有限）；>10 mm 或鹿角狀 → 泌尿科手術。兩性皆可用；副作用：姿勢性低血壓（尤其老人）、逆行射精、術中虹膜鬆弛症候群。

🚨 泌尿急症：阻塞性腎積水合併感染／敗血症，或阻塞合併無尿。立即抽血／尿培養＋經驗性 IV 抗生素＋ 緊急減壓（輸尿管支架／腎造廔） ＋收治。抗生素依敗血症嚴重度、過敏史、既往培養、腎功能與當地抗生素抗藥性資料選擇（Piperacillin-tazobactam、Cefepime、Ciprofloxacin 等為第一劑選項，非不分情境的固定套餐；高抗藥區 ciprofloxacin 不宜經驗性單用）。單純 UTI、無顯著阻塞、無全身症狀者未必需要減壓。

出院 package（適應者）：Tamsulosin ＋ NSAID／opioid 需要時＋止吐＋ 濾尿收集結石 ＋急性期正常飲水、補正脫水（勿強灌）＋ 泌尿科 1–2 週追蹤 ＋返診衛教（發燒／持續嘔吐／無法控制的疼痛）。長期預防才是依尿量設定目標（無限水禁忌者調整攝取以達 24 小時尿量 ≥2–2.5 L）。

5D. AAA 的處置（聚焦「血壓／復甦」面向）

快速辨識＋立即血管外科會診／啟動破裂 AAA 流程＋兩條大口徑 IV ＋備血 type & cross 4–6 U。
「降血壓」要正名為限制性復甦（permissive hypotension）：本質是在出血控制前限制晶體液與過度復甦、容忍較低血壓，以意識、脈搏、灌流為終點（通常容許 SBP 約 70–90 mmHg、意識清楚），不是把原本有灌流的病人用藥主動降壓；高齡、慢性高血壓、冠心病者須個別化。
Esmolol 只在窄適應症下考慮：疑似正在擴張、嚴重高血壓、且無休克時，與血管外科同步決策控制心率／SBP（目標約 SBP 120）；破裂／低灌流時不常規使用，禁忌含休克、急性失代償心衰、嚴重心搏過緩／房室阻滯（依院內主動脈急症 protocol）。
影像分流：血流不穩＋已知／超音波證實 AAA＋高度懷疑破裂 → 直送手術，不為影像延誤；血流穩定或診斷未定 → 緊急 CTA（床邊超音波能看有無 AAA，但不能判定是否破裂）。

六、記憶小訣竅

「翻滾 vs 不敢動」（低權重線索）：腎絞痛是內臟痛 → 坐立難安、翻滾；腹膜炎／破裂傾向不敢動。但 AAA／腎梗塞也可翻滾、結石也可有腹壁緊張——不能抵消年齡、血流動力、已知 AAA、感染或影像紅旗。

「先排 AAA」的觸發（連續風險、非硬閾值）：年長（≥50–60 尤甚）＋血管危險因子的新發 flank／腹背痛、任何一次低血壓或暈厥、撕裂痛或脈搏不對稱、搏動性腫塊——命中就降低超音波／CTA 門檻。低血壓不是單純腎絞痛的預期表現（不是「絕對不可能」，而是一出現就要找破裂 AAA／敗血症／出血／異位妊娠）。

血尿不是保命符：15% 結石無血尿，而 AAA 也可以有血尿——血尿無法確認結石、也無法排除 AAA。

止痛順序：NSAID（Ketorolac 10–15 mg IV；10／15／30 等效，別衝 30）→ opioid（Hydromorphone 0.5 mg 起滴定）→ IV lidocaine（選擇性、證據有限）；強迫灌水沒用。

排石看「5 與 10」：<5 mm 多能自排（不常規用 MET）、遠端 5–10 mm 給 Tamsulosin、>10 mm 或阻塞合併感染／無尿 → 泌尿科（後者為急症）。

Cr 正常 ≠ 沒事：單側阻塞時健側可拉到自身基線的 185%，故總體 Cr 常正常；Cr 一升高就想單一腎、雙側／高程度阻塞、慢性腎病、感染、脫水。

七、參考文獻

指引

EAUEuropean Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis（現行版，2025 edition）. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office. uroweb.org/guidelines/urolithiasis（自發排出率納入位置、MET 適應症遠端 5–10 mm 之較保守數字）
ESVS 2024Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Gonçalves F, et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(2):192–331. ejves.com
SVS 2018Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2–77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2017.10.044

臨床試驗與研究

SUSPEND 2015Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341–349. doi:10.1016/S0140-6736(15)60933-3（MET 整體無差異；post-hoc 顯示遠端 >5 mm 仍可能受益）
Ketorolac ceilingMotov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of Intravenous Ketorolac at Three Single-Dose Regimens for Treating Acute Pain in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2017;70(2):177–184. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.10.014（10／15／30 mg 止痛相近，10 mg 為 analgesic ceiling）
IV LidocaineMiller AC, Khan AM, Castro Bigalli AA, et al. Intravenous Amide Anesthetics to Treat Pain Associated with Renal Colic in the Emergency Department: a Systematic Review. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e27. PMID 32259122（4 RCT／479 人；證據不足以定論優於傳統療法）

教科書

TextbookTintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al., eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill; 2020. Chapters: Urologic Stone Disease；Aneurysmal Disease；Acute Abdominal Pain.

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