擬交感神經藥物過量
鎮靜、降溫、找病因

一、流行病學

• 台灣的「咖啡包」是混合式毒品，不是單一興奮劑：食品藥物管理署針對警方送驗飲品包 45 件檢體，其中 39 件（86.7%）驗出咖啡因以外的毒品或新興影響精神物質，單一包最多含 6 種成分。
• 新興影響精神物質以合成卡西酮類居首：2024 年藥物濫用年報中，尿液檢驗陽性前五為甲基安非他命、安非他命、愷他命、嗎啡、MDMA；新興影響精神物質檢出以合成卡西酮類最多（以 mephedrone 為首）。
• 美國興奮劑致死急速上升：ASAM/AAAP 2024 引用美國 CDC 資料，2012–2021 年古柯鹼相關過量死亡率由 1.4 升至 7.3／10 萬（超過 3 倍），其他興奮劑由 0.8 升至 10.0／10 萬（超過 12 倍）。
• 最嚴重的表現型死亡率高：疑似「過動型譫妄伴嚴重躁動」佔救護出勤的 0.02–1.5%，估計致死率 11.1–16.5%，族群以年輕男性為主（平均 33.3 歲、男性 83–95%）。這些數字來自歷史上被歸類為疑似案例的異質族群，受病例定義與選擇偏差影響。
• 約束而不鎮靜帶著風險：嚴重躁動情境下「約束但未給予鎮靜」的死亡 Odds Ratio 為 7.4（關聯性資料，非因果證明）。

二、疾病腳本三要素

三、【核心】高體溫＋躁動的 toxidrome 對照

＊ 本表以 Tintinalli 高體溫三聯鑑別表（血清素症候群／NMS／抗膽鹼）為骨幹，另補入擬交感與戒斷兩欄以利臨床對照；擬交感與戒斷欄的腸鳴、瞳孔、反射並非該表原生欄位，鑑別價值有限，請以皮膚、肌肉／反射與時序為主軸。

各症候群的急診第一步

• 擬交感中毒：鎮靜（興奮劑中毒以 benzodiazepine 起手）＋降溫。
• 抗膽鹼中毒：停用致病藥＋支持性治療；躁動用 benzodiazepine（純抗毒蕈鹼譫妄可審慎考慮 physostigmine）。
• 血清素症候群：停用致病藥＋benzodiazepine；重症核心是加護級照護、積極降溫、必要時插管與非去極化肌鬆（cyproheptadine 為口服、off-label、證據有限）。
• 抗精神病藥惡性症候群：停用致病藥＋支持性治療；重症考慮 dantrolene／bromocriptine；若因停用多巴胺促效劑所致，應重啟該藥。
• 酒精／鎮靜安眠藥戒斷：benzodiazepine 為核心用藥。

四、鑑別診斷（危險相似症）

五、急診處置

1. 鎮靜——三份文件、三種語境

那麼擬交感中毒的病人先給什麼？ 兩份 2024 文件的差異反映不同的問題：ACEP 問「怎樣最快讓未分化的嚴重躁動安全下來」，ASAM 問「興奮劑造成的交感風暴該用什麼藥理對抗」。實務整合：已知／高度懷疑興奮劑中毒——benzodiazepine 起手仍合理（同時處理交感亢奮、癲癇風險、肌肉過度活動），需要更快控制時加上 droperidol 或 olanzapine 即為 ACEP 的 Level B 路徑；病因未明——直接依 ACEP 2024，組合優先、單用選抗精神病藥；安全受威脅、需數分鐘內控制——ketamine（兩份文件都支持，但都是條件式）。

• 口語降階與備藥平行進行：對已有立即嚴重併發症風險者，降階不得延誤給藥；但執法拘束情境的大型初步分析中超過 80% 僅靠非藥物介入即足夠。ACEP 2024 的順序是：先口語降階 → 不行考慮口服／舌下 → 必要時才走注射。
• 重複給藥：劑量、重複給藥與途徑應依病人徵象、中毒程度與照護層級決定，但各藥滴定方式不同——benzodiazepine 依前一劑效果、phenobarbital 依臨床效果滴定、propofol 為連續輸注。不要用同一種加量節奏套所有藥，也不要在起效時間未到（肌肉注射多需 10–20 分）就疊加下一劑。
• 鎮靜終點：指引沒有設定任何數值化的心跳或血壓目標。ASAM 的用語是「躁動與神經肌肉過度活動獲得適當改善」——不是追求病人完全不動。
• Droperidol 的 QT 黑框警示：在治療嚴重躁動所用的典型劑量下，不應因 torsades 疑慮限制使用——多項研究中位 QTc 413–450 ms、均未觀察到心律不整。此結論不能外推到所有劑量、途徑與高風險族群。

2. 降溫——與鎮靜平行，不是接力

• 嚴重高體溫（一般指 >40.5°C，屬參考門檻而非硬性規則）通常適合冷水浸泡，可併用鎮靜／神經肌肉阻斷加速降溫；較輕者用蒸發降溫。
• ASAM 對此未提出興奮劑專屬建議，明言依 best practice 處理。
• 物理降溫與壓制產熱要同時做。體溫 40.0–40.4°C 但快速上升、持續劇烈產熱或已有器官損傷者，不應等到跨過門檻才積極降溫。

3. 心血管

• 高血壓急症：只用短效藥——nitroprusside、phentolamine、dihydropyridine 鈣離子通道阻斷劑；避免長效降壓藥；有心肌缺血徵象加 nitroglycerin。
• 胸痛：先以鎮靜治療中毒本身，同時依標準流程評估急性冠心症；心肌缺血一般優先用鈣離子通道阻斷劑／血管擴張劑。若要用 β-blocker，選具 α1 拮抗作用者（labetalol、carvedilol）；已使用單純 β-blocker 者應併給冠狀動脈血管擴張劑。
• 古柯鹼造成 QRS 增寬：給 sodium bicarbonate；常用劑量 1–2 mEq/kg IV，pH 不超過 7.55。
• Torsades：magnesium。

4. 癲癇

• benzodiazepine 第一線；難治時可考慮 phenobarbital 或 propofol。
• 未控制抽搐的風險大於過度鎮靜的風險。仍未控制者可考慮緊急誘發麻痺並以腦波監測。

5. 橫紋肌溶解、電解質與其他

• 好發於嚴重躁動與高體溫之後，也與物理約束相關：積極輸液、驗 CK。
• MDMA 情境：意識改變或抽搐必驗鈉離子，避免過度輸液。
• 古柯鹼使用者看血球報告要注意嗜中性球：levamisole 是常見摻雜劑，可致嗜中性球低下與小血管炎。

6. 約束、監測與去向

• 上了約束就要給藥，並持續監測高體溫與脫水；約束與俯臥姿勢和換氣減少、酸中毒有關聯，應最小化並盡早解除。
• 一旦安全即建立 ECG 監測、脈搏血氧、連續波形二氧化碳監測，並取得完整生命徵象與指尖血糖。
• 院前接受鎮靜的病人不得留置於非醫療場所。
• 觀察長度參考藥效持續時間（非出院規則）：古柯鹼靜脈／吸菸 30–60 分、鼻吸 60–120 分、口服未知；甲基安非他命吸菸 8–12 小時、其餘途徑 10–12 小時；合成卡西酮更久。去向取決於症狀緩解、生命徵象、併發症與精神風險。
• 自殺風險在中毒消退與急性戒斷期上升——病人「清醒了」不是放鬆精神評估的時機。

六、記憶小訣竅

七、參考文獻

指引與政策

1. ACEP 2024American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Out-of-Hospital or Emergency Department Patients Presenting With Severe Agitation. Ann Emerg Med. 2024;83(1):e1–e30. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.09.010（Level B 組合治療、單用優先抗精神病藥；Level C 共識 ketamine；院前與 ≥65 歲不給建議）
2. ASAM/AAAP 2024The ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline on the Management of Stimulant Use Disorder. J Addict Med. 2024;18(1S Suppl 1):1–56. doi:10.1097/ADM.0000000000001299（急性中毒處置建議 45–72、用藥附表）
3. ACEP 2021American College of Emergency Physicians Hyperactive Delirium Task Force. ACEP Task Force Report on Hyperactive Delirium with Severe Agitation in Emergency Settings. Approved June 23, 2021. acep.org（四種肌肉注射藥物比較 Table 1、約束與監測）
4. ACMT 2023American College of Medical Toxicology. ACMT Position Statement: End the Use of the Term "Excited Delirium". May 1, 2023. acmt.net（術語廢止、死因書寫、約束與俯臥姿勢之換氣減少）
5. ACEP 2023American College of Emergency Physicians. ACEP Reaffirms Positions on Hyperactive Delirium. October 12, 2023. acep.org（撤回 2009 白皮書背書、現行用語與臨床描述）

研究

1. 組合治療Taylor DM, Yap CYL, Knott JC, et al. Midazolam-Droperidol, Droperidol, or Olanzapine for Acute Agitation: A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2017;69(3):318–326.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.07.033（組合 10 分鐘 75% 達適當鎮靜）
2. 組合治療Chan EW, Taylor DM, Knott JC, et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Emerg Med. 2013;61(1):72–81. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.07.118（單用 midazolam 達適當鎮靜需 68 分）
3. KetamineMankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamine for Rapid Sedation of Agitated Patients in the Prehospital and Emergency Department Settings: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med. 2018;55(5):670–681. doi:10.1016/j.jemermed.2018.07.017（平均 7.21 分達鎮靜）
4. KetamineCole JB, Moore JC, Nystrom PC, et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(7):556–562. doi:10.1080/15563650.2016.1177652（院前 ketamine 之插管率）

教科書

1. TextbookTintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al., eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill; 2020. Chapter 188: Cocaine and Amphetamines（藥效持續時間表、鑑別診斷表、心臟毒性）；高體溫症候群鑑別表。

本土資料

1. 台灣衛生福利部食品藥物管理署．飲品包（咖啡包）檢驗結果新聞稿；2024 年藥物濫用案件暨檢驗統計資料（尿液檢驗陽性項目與新興影響精神物質檢出排序）。